HEAT STROKE

ภาวะฉุกเฉินจากความร้อน

เราทราบกันมาตั้งกว่า 2000 ปีมาแล้ว เป็นหนึ่งในกลไกอันซับซ้อนของโรคที่เกิดจากความร้อน ซึ่งยังไม่สามารถเข้าใจมันได้อย่างถ่องแท้ โดยโรคนี้มีอัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 10-50% และ 7-20% ของผู้รอดชีวิตจะมีความเสียหายในระบบประสาทอย่างถาวร อาการหลักๆ ได้แก่ อุณหภูมิในร่างกายส่วนกลางสูงกว่า 40 องศาเซลเซียส และระบบประสาทส่วนกลางไม่ทำงาน

โรคที่เกี่ยวกับลความร้อนไม่ได้มีแค่โรคเดียว แต่เป็นสภาวะที่แตกต่างกันไปตามระดับความรุนแรงที่เกิดขึ้น โดยมีภาวะฮีตสโตรคเป็นแบบรุนแรงที่สุด สามารถแบ่งออกเป็นชนิดได้แก่

1. Heat cramp หรือภาวะเป็นตะคริวจากความร้อน มักเกิดจากเกลือแร่ที่ผิดสมดุลระหว่างออกกำลังกาย

2. Heat syncope การหมดสติจากภาวะที่อุณหภูมิสูงเกินไปจนหลอดเลือดขยายตัวไปหมดทั้งร่างกาย

3. Heat exhaustion ภาวะเหนื่อยล้า อ่อนแรง ปวดหัว คลื่นไส้อาเจียร เกิดจากการขาดน้ำ และเกลือแร่ ถ้าเกิดในระหว่างออกกำลังกายจะเป็นแบบฉับพลัน แต่ถ้าไม่เกี่ยวกับการออกกำลังกายจะเป็นลักษณะเรื้อรัง แต่อุณหภูมิในร่างกายอาจไม่สูงก็ได้

4. Heat stroke คือภาวะที่อุณหภูมิส่วนกลางในร่างกายสูงกว่า 40 องศาเซลเซียสจนระบบประสาทไม่สามารถทำงานได้ตามปกติ เกิดภาวะอักเสบขึ้นทั่วร่างกายจนเกิดภาวะอวัยวะทำงานล้มเหลว โดยมีการแบ่งเป็น 2 แบบคือ แบบที่สัมพันธ์กับการออกกำลังกาย (exertional heat stroke; EHS) และไม่สัมพันธ์ (non-exertional heat stroke; NEHS)

Thermal regulation

กลไกการควบคุมอุณหภูมิในร่างกาย

มนุษย์เป็นสิ่งมีชีวิตที่ควบคุมอุณหภูมิให้คงที่ในช่วงแคบๆ ประมาณ 37 องศาเพื่อให้กลไกต่างๆในร่างกายทำงานได้อย่างสมบูรณ์ตลอด กลไกควบคุมผ่านสมองส่วนกลางผ่านหลากหลายวิธีการเช่นการควบคุมการหดตัวของหลอดเลือด การหนาวสั่น (shivering) และการขจัดเหงื่อ การขจัดความร้อนโดยปกติทำได้ 4 กลไกคือ….

Evaporation

การระเหย

Conduction

นำความร้อนโดยการสัมผัสโดยตรง

Convection

การพาความร้อนระหว่างของสองสถานะ เช่นอากาศพัดผ่านผิวหนัง

Radiation

การแผ่รังสี

โดยกลไกที่ได้ประสิทธิภาพสูงที่สุดในร่างกายคือการระเหยของเหงื่อนั่นเอง อย่างไรก็ตาม เมื่ออุณหภูมิภายนอกใกล้เคียงกับอุณหภูมิมากเท่าไหร่ (หรือในทางตรงข้ามคืออุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นมาเท่าอุณหภูมิภายนอก)กลไกนี้จะทำงานได้น้อยลง ภาวะฮีตสโตรคที่ไม่สัมพันธ์กับการออกกำลังกาย (NEHS) มักไม่มีเหงื่อออกซึ่งตรงข้ามกับกลุ่มที่เกิดจากการออกกำลังกาย เราสามารถเร่งการขจัดความร้อนด้วยกลไก conduction ด้วยการแช่หรือเช็ดตัวในน้ำที่อุณหภูมิต่ำกว่าร่างกาย

ปัจจัยเสี่ยง

กลุ่มที่ไม่สัมพันธ์กับการออกกำลังกาย (NEHS) มักเจอในช่วงที่เกิดคลื่นความร้อน (heat wave) โดยประชากรกลุ่มเสี่ยงคือผู้สูงอายุ อยู่สันโดษ หรืออยู่รวมกลามมากเกินไป เช่นช่วงแสวงบุญในนครเมกกะในพิธีฮัดจ์เป็นต้น ในขณะที่กลุ่มที่สัมพันธ์กับการออกกำลังกาย (EHS) เจอในคนแข็งแรง ออกกำลังกายหนักๆ ในการฝึกมหารที่ต้องแบกของหนักๆ พร้อมกับใส่เสื้อหนาๆ ไม่ระบาย และมักไม่เคยชินกับสภาพอากาศที่เป็นอยู่มาก่อน มีปัจจัยมากมายที่มีผลกับสภาวะนี้ตามตารางด้านล่าง

ปัจจัยจากสิ่งแวดล้อม

อุณหภูมิที่สูง
ไม่เคยชินกับสภาวะอากาศ
ไม่มีเครื่องปรับอากาศ
ใส่เสื้อหนาเช่นชุดทหาร ชุดป้องกันต่างๆ
การออกกำลังกายหนักๆ

ปัจจัยทางกายภาพ

โรคหัวใจและหลอดเลือดเดิม
มีทุนสำรองของร่างกายไม่ดี (poor cardiorespiratory reserve)
อายุมาก
เคยเป็นมาก่อน
ขาดน้ำ
อ้วน
ผู้ชายมีความเสี่ยงมากกว่า
โรคผิวหนังบางชนิดที่ทำให้เหงื่อออกผิดปกติ
โรคบางอย่างที่ทำให้ร่างกายผลิตความร้อนมากขึ้นเช่นไทรอยด์เป็นพิษ
ป่วยเป็นไข้อยู่ก่อน
ยาบางชนิด (ตามตารางด้านล่าง)

ยาที่สัมพันธ์กับภาวะฮีตสโตรค

ยาโรคหัวใจ

ยายับยั้ง acetylcholine
ยาความดันโลหิต
กลุ่มเบต้าบล็อคเกอร์
กลุ่มต้านแคลเซี่ยมชาแนล
ยาขับปัสสาวะ

ยาระบบประสาท

ยารักษาพาร์คินสัน
ยาทางจิตเวช Benzodiazipine
ฟีโนไทอาซีน (Phenothiazine)
ยารักษาอาการทางจิต (neuroleptics drug)
ยารักษาภาวะซึมเศร้า (Tricyclic antidepressants)

สารเสพย์ติด

ยาบ้า Amphetamines
โคเคน
สุรา

อื่นๆ

ยาแก้แพ้กลุ่มแอนตี้ฮิสตามีน
ยาระบาย
ยาทดแทนไทรอยด์

อาการแสดง

อาการหลักคือภาวะอุณหภูมิในร่างกายสูงผิดปกติร่วมกับการทำงานของระบบประสาทส่วนกลางล้มเหลว อย่างไรก็ตามเมื่อผู้ป่วยมาถึงที่โรงพยาบาลอุณหภูมิของร่างกายอาจไม่สูงแล้วเพราะได้รับการรักษาเบื้องต้นมาก่อน ประวัติการออกกำลังกาย การอยู่ในที่ที่ร้อนช่วยในการวินิจฉัย

กระสับกระส่าย สับสน สูญเสียการรับรู้ หมดสติจนถึงโคม่าได้ การหายใจเร็วนานๆอาจเกิดการเกร็งกระตุกของกล้ามเนื้อ อาจเกิดชักขึ้นได้ในระหว่างลดอุณหภูมิ

อาการทางระบบประสาท

Neurological symptoms

การควบคุมการหดตัวของหลอดเลือดสูญเสียไป ทำให้ไม่สามารถถ่ายเทความร้อนได้ตามปกติ หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตลดลง จนถึงช็อคได้

อาการทางระบบไหลเวียนโลหิต

Cardiovascular symptoms

หายใจเร็ว ความเป็นด่างในเลือดเพิ่มขึ้น ในรายที่เป็นรุนแรงอาจทำให้เกิดภาวะการหายใจล้มเหลวรุนแรง ปอดขาดเลือด ปอดบวมน้ำได้ด้วย

อาการทางระบบหายใจ

Respiratory symptoms

เกิดการอักเสบในลำไส้ตับ จากอุณหภูมิ และเลือดที่ไปเลี้ยงลดลง ซึ่งทำให้กลไกการป้องกันเชื้อโรคลดลง สารพิษเข้าสู่ร่างกายจากทางเดินอาหารง่ายขึ้น

ระบบทางเดินอาหาร

Gastrointestinal symptoms

เกิดภาวะไตวายได้จากหลากหลายกลไก ทั้งกล้ามเนื้อสลาย ของเสียทำลายไต ภาวะขาดน้ำ ภาวะช็อค

อาการทางระบไตและการขจัดของเสีย

Renal symptoms

เลือดหนืดจากการขาดน้ำ การทำงานของเซลผิดปกติ เกิดการจับตัวของเกล็ดเลือด เกิดลิ่มเลือดขึ้นในร่างกาย ซึ่งถ้าเป็นรุนแรงอาจเกิดภาวะเลือดออกง่ายถือเป็นการพยากรณ์โรคที่แย่มาก

ระบบโลหิต

Hematologic symptoms

การป้องกัน Prevention

ความสำคัญคือการให้ความรู้แก่ประชาชนให้พึงระวังภาวะนี้ โดยเฉพาะกลุ่มเสี่ยง โดยให้ทานน้ำให้เพียงพอ ป้องกันการขาดน้ำในระหว่างที่อยู่ในอากาศร้อน และทำงานหรือออกกำลังกายหนัก ปรับเปลี่ยนเสื้อผ้าให้ระบายอากาศ ปรับการทำงาน การฝึกปรับร่างกายให้เคยชินกับสภาพอากาศก็สำคัญ โดยต้องใช้เวลาปรับถึง 10-14 วัน หรืออาจนานถึง 2 เดือน ซึ่งร่างกายจะปรับด้วยการขจัดเหงื่อที่มากขึ้น และเพิ่มสารน้ำในร่างกาย

การรักษา

ขอความช่วยเหลือ

เป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์อย่างแท้จริง แจ้งแพทย์ ขอความช่วยเหลือ อย่างเร่งด่วน

การลดอุณหภูมิ

หยุดกิจกรรมทุกอย่าง เอาผู้ป่วยเข้าที่ร่ม ถอดเสื้อที่ไม่จำเป็นออก พัดให้ลมผ่านตลอด สเปรย์น้ำพรมลงตัวผู้ป่วย หรือเช็ดตัว ถ้ามีน้ำแข็งให้แพ็คที่บริเวณซอกคอ รักแร้ อละขาหนีบ

วิธีการลดอุณหภูมิให้เร็วขึ้น

วิธีแช่ในน้ำเย็น
(Ice Water Immersion)

เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด แต่เหมาะสมกับผู้ป่วยแข็งแรงในกลุ่มที่เกิดจากการออกกำลังกายเป็นหลัก ซึ่งจำเป็นต้องใช้อุปกรณ์ และผู้เชี่ยวชาญ บางครั้งผู้ป่วยจะทนไม่ไหว รบกวนการติดตามสัญญาณชีพระหว่างทำ หรือระหว่างฟื้นคืนชีพ (CPR) ภาวะแทรกซ้อนเกิดได้มากในผู้ป่วยสูงอายุ ไม่มีการกำหนดอุณหภูมิที่แน่นอน แต่ผู้ป่วยมักทนกับน้ำเย็นได้มากกว่าน้ำแข็ง อาจแช่แค่บางส่วนของร่างกายถ้าทนไม่ได้

เทคนิคการระเหย
(Evaporative technique)

ถอดเสื้อผ้าออกให้มากที่สุด ใช้สเปรย์พรมน้ำบนตัวผู้ป่วย ใช้ผ้าบางเปียก หรือผ้าก็อซชุบน้ำ แล้วพัดลมผ่านด้วยพัดลมตลอด แนะน้ำให้ใช้น้ำอุณหภูมิปกติ ถึงอุ่นไม่ต้องใช้น้ำเย็นมากเพื่อป้องกันภาวะหลอดลเอดส่วนปลายหดตัว ซึ่งจะทำให้อุณหภูมิส่วนกลางไม่ลดลง การนวดเบาๆช่วยเพิ่มการไหลเวียนโลหิตสู่หลอดเลือดส่วนปลายได้ การประคบด้วยน้ำแข็งใช้เฉพาะบริเวณหลอดเลือดใหญ่เท้านั้นซึ่งได้แก่ รักแร้ คอ และขาหนีบ เป็นวิธีที่ทำได้ง่าย และได้ผลดี

ประเด็นย่อย

ยา: ในปัจจุบันไม่มีบทบาทการให้ยาใดๆ ที่มีผลในการรักษาภาวะนี้

การตรวจเพิ่มเติม: มีการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่เคยเป็นฮีตสโตรกจะมีโอกาสการแพ้ยาสลบ (malignant hyperthermia) มากขึ้น ซึ่งเป็นการแพ้ที่พบน้อยมาก แต่ถึงแก่ชีวิต ในบางการศึกษาจึงแนะนำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้ทำการทดสอบการแพ้ยาสลบด้วยเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนถ้าต้องดมยาสลบในอนาคต ในทางกลับกันผู้ป่วยที่เคยแพ้ยาดมสลบและรอดชีวิตมาได้ เมื่อทำการออกกำลังกาย อุณหภูมิในร่างกายจะสูงกว่าคนทั่วไป จึงถือได้ว่าสองภาวะนี้อาจอยู่ในขอบเขตโรคเดียวกัน

โดยสรุป

การป้องกัน และการตระหนักถึงภาวะนี้ควรอยู่ในใจของทุกคนในประเทศไทย แพทย์ต้องตระหนักถึงโรคนี้ให้มากกว่าเดิม ควรให้การศึกษาเกี่ยวกับการรักษาเบื้องต้นแก่ประชากรทั่วไป

ด้วยความห่วงใย และอาลัยแด่ผู้ที่จากไป รัก และระลึกถึงเสมอ

HEAT STROKE